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鹤壁市社会医疗保险处服务引领促发展 创新举措惠民生

来源:   发布时间: 2018年05月25日
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  近年来,鹤壁市社会医疗保险处紧紧围绕“转变行政执法理念、创新行政执法方式、推进放管结合、方便基层群众办事”总目标,以持续完善服务体系、深入推行行政指导、稳步推进行政调解、创新行政执法方式为抓手,全力推进服务型行政执法建设工作,探索出了“寓服务于执法之中,使管理、执法和服务充分融合、有机统一”的服务型行政执法新模式,与参保单位、“两定单位”、参保人员等行政相对人构建起了相互尊重、高度融合、和谐共进的“鱼水级”关系,促进我市医疗工伤生育保险各项工作取得突破性进展,整体经办服务工作跻身全省第一方阵。

  一、加强领导,精心组织

  鹤壁市社会医疗保险处高度重视服务型行政执法建设工作。一是成立了以处长为组长、主管处长为副组长、各科科长为成员的服务型行政执法建设领导小组,强化组织领导。二是将服务型行政执法建设作为“一把手”工程,纳入年终目标管理和考核体系,实行一票否决。三是制定方案,召开全体职工动员大会,要求大家把思想和行动统一到部署上来,扎实落实服务型执法建设各项任务要求。四是建立服务型行政执法建设工作例会制度,定期研究、推动、督查各项工作的落实情况。

  二、强化队伍,提升能力

  (一)推行“五学制度”。一是请进来学。邀请市法制办、市委党校、局法规科等法律专家进行岗前和日常法律授课培训。二是走出去学。分批组织骨干到先进地市进行执法交流学习。今年,我们组织3批20人次到北京、山东进行能力提升培训,着力提升队伍素质。三是领导带头学。建立处领导讲法制度,在中层干部以上会议上由班子成员、各科科长轮流进行相关法律、法规、政策和经典案例讲解。四是工作人员集中学习。适时开展“服务型行政执法学习培训月”活动,印发《行政执法指导规范》、《法律法规应知应会100题》等学习资料,工作人员人手一本。五是考试督促学。为检验学习效果,我们适时开展法律知识闭卷考试和卷宗评查活动,奖优罚劣。

  (二)完善管理机制。一是每年在中层干部间开展以述学述职述廉、民主评议为主要内容的“三述一评”活动,整顿思想纪律作风,全面提升工作作风和服务理念。二是制定实施《鹤壁市职工医疗保险管理处平时考核工作方案》(鹤医保〔2015〕5号)及《平常考核附加指标评分细则(试行)》,建立百分排行榜,激励大家争先晋位,全处上下形成了比学习、比成绩、比干劲、比贡献的良好氛围。三是建立工作落实情况督查制度。由处综合科建立各科室工作任务落实情况台账,明确各项工作责任部门、责任领导、时间节点等,定期或不定期实地检查、跟踪督导,对工作落实滞后或问题整改不到的,以督查通报的形式及时下发,切实用制度规范行为,促进执法效率提升。

  (三)强化法治保障。为确保依法科学民主决策,建立了重要事项处长办公会议集体研究制度,同时广泛征求各方意见,将公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定作为必经程序。我们面向社会公开征集医疗保险、医药卫生领域、财会、法律等方面的专家50余名,建立了专家库,聘用了法律顾问,随时为我们提供专业帮助。

  三、落实举措,全面推进

  (一)持续完善服务体系 

  1. 精简业务流程,下放权力。按照“能内部循环解决的,决不对外设置一个环节;能内部共享的信息、资料,决不让服务对象提供一个数字、一页纸;能就近办理的,决不让服务对象多走一步”的原则,简化了10项业务流程,简掉9种需提供的资料,下放到基层4项经办业务,出台了10项便民利民服务措施。

  2. 整合办事窗口,提高效率。将原来由3个窗口分别办理的医疗、工伤、生育、养老、失业保险参、停保及保险关系变更业务整合到一个窗口办理,实现“一窗式”办公,方便服务对象,提高工作效率。

  3. 完善相关政策,提高待遇。一是出台实施《关于新生婴儿参加城镇居民医疗保险补充通知》(鹤人社〔2014〕32号),将具有我市户籍的新生婴儿全部纳入了城镇居民医疗保险保障范围。二是实现工伤保险“当日参保次日生效”。为进一步保障参保职工权益,解决参保企业后顾之忧,我们实行“当日参保次日生效”,即参保职工自参保次日起发生工伤即可享受工伤保险待遇。三是提高长期慢性病医疗费报销比例。城镇职工和城镇居民长期慢性病报销比例平均分别提高了8.5和20个百分点,使近万名参保人员受益。

  (二)深入推行行政指导

  1. 行政提示、示范和辅导。一是定期到定点医疗机构走访参保人员,把服务延伸到病床前,现场提示、辅导参保人员和定点医疗机构工作人员落实医疗保险政策及服务协议。仅今年第一季度就深入市内6家医疗机构,走访患者近600人次,提示、辅导医疗机构和参保人员及时履行相应义务70多项次,纠正不合规行为30项次。 二是提前预警,防范于未然。按照规定,实行职工医疗保险总额预付和居民医疗保险门诊统筹的定点医疗机构,年终结算医疗费用时,对超出年度分配额度的部分医保基金不予支付。为帮助定点医疗机构规避经营风险,我们每月、每季度主动汇总并提醒各定点医疗机构年度分配额度使用情况,预防年终超支。三是实行受理事项提醒和回执单制度。印制《一次性告知单》和《受理事项回执单》,载明服务对象应知未知或易忽视、下一环节应当办理的事项。各业务窗口在受理业务时逐一发放给服务对象,使他们手执这两个单子,对自己已办理事项、所需申报资料、领取待遇时间、应注意事项、下一个环节到哪里办理等事宜一目了然,避免出现因事前不清楚情况导致事后不能享受待遇或受到相应处罚的被动局面。

  2. 行政引导、规劝。一是推行年审上门服务。我们主动对未年审人员上门年审,向他们宣传、解释有关规定,提醒、引导他们及时按规定年审。二是对服务对象虽尚未形成事实,但可能发生违法违规行为的,主动提前介入,警示提醒其及时纠正,避免违规违法行为发生。三是对违规行为非主观恶意,且未造成较大危害后果的,主动帮助行政相对人协调解决问题,维护参保人员的合法权益。例如:稽核发现我市13所中小学连续5年没有按规定申报社保缴费基数。经深入了解,该13所学校管理权下放山城区后,应由同级财政补助的医疗、生育保险费连续5年未能获得足额拨付,致使学校无力足额缴费,故未按规定申报缴费基数。鉴于这些学校不是恶意违规,且有实际困难,在稽核中,没有简单地对学校下达有关强制性文书,而是与山城区教育局、财政局、人社局协商、沟通,最终促成山城区财政一次性向13所中小学拨付补助经费109万元,该13所学校800名参保人员的切身利益得到维护。

  3. 行政约谈。就行政相对人存在的普遍性、情节较轻、未造成严重后果的违法情形及需要采取措施进行纠正、改进等问题,我们通过约谈方式,促使其遵守法律法规。例如:在“两定点单位”监督管理中,针对经群众举报查实或日常走访、年度考核、费用结算中发现的问题,首先约谈其法人代表或主管人员,通过充分沟通交流、指出违规行为、限期纠正或改进,同时将约谈记录建档留存,做为返还质保金、年度考核的主要依据之一。今年以来,共约谈“两定点单位”法人代表或主管人员11人次,约谈参保人员3人次,约谈企业社保经办人员2人次,通过约谈纠正行政相对人违规行为6类、50项次,节约医疗保险基金支出近15万元。

  (三)稳步推进行政调解

  1. 调解欠费企业参保人员与企业之间矛盾。按政策规定,欠缴医疗保险费单位参保人员发生的医疗费暂时不能报销。由于我市工业基础较弱,再加上近几年整体经济下行,致使部分参保企业无力正常缴纳医疗保险费,直接影响医疗费报销。为此,出现了群众集体上访等不和谐现象。针对这一情况,我们积极协调企业及其主管部门、社会保险费征缴部门及相关业务部门,建立了多部门协商机制,妥善解决此类单位医疗费报销难问题。2015年以来,共为28家欠费企业、900多人(次)报销医疗费600多万元。

  2. 调解参保人员与“两定点”单位之间的纠纷。医保经办机构肩负着基金监管和保障参保人员利益的双重责任。“两定点单位”在为参保人员提供服务过程中,难免出现“不协调”的事情,遇到此类问题,我们首先将问题分类登记,再调查核实,然后本着自愿合作、公平公正的原则进行调解,多数情况下,通过我们的调解,双方均能相互谅解,达成共识,达到“大事化小、小事化了”效果。今年以来,我们已调解纠纷30余起。

  (四)创新服务型执法方式

  1. 探索“互联网+行政执法”模式,打造智能医保服务平台。一是通过经办大厅、12333社保服务热线、网上经办系统之间服务功能的整合和互动,建立起了三位一体的智能服务平台,实现了运转协调、资源共享,为服务对象提供了多元化、全方位、多渠道的服务。二是在市、县两级同步运行医疗保险医疗服务管理智能审核系统。该系统通过对医保大数据的分析与筛选,较好地实现了政策性审核、临床规范性审核、医疗行为异常审核等多方位的智能审核,规避了人工审核可能存在的标准不统一、错误和道德风险,使审核结算工作更加规范、公正。三是与省会主要定点医疗机构合作,率先在全省建立我市在省会住院人员院方协查机制,通过电话、传真、网络等手段直接由院方对参保人员身份、治疗情况进行核查,有效打击了医疗保险欺诈行为。

  2. 取消“定点医药机构”行政审批实行协议管理。在全省率先出台《鹤壁市市本级基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(鹤人社医疗〔2016〕3号),按照“公平、公正、公开”原则,明确了从公示条件到签订协议8个程序,细化了评估规则、评估程序和评估专家结构层次。目前,我们已向全市征集评估专家50名,对提出申请的83家医药机构进行了评估。

  3. 探索出一套工伤保险基金先行支付和追偿工作机制。针对工伤保险待遇先行支付申请日益增多的情况,我们在先行支付和追偿缺乏可操作性细则的情况下,设计了包括申请表、追偿记录单、协查表等在内的一套文书,建立了先行支付和追偿档案及台账,先后先行支付和追偿30余件,积极探索合法合理的处置办法,并向省级经办机构提出了相关意见和建议。

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